賀寶芙細胞營養計劃服務表

賀寶芙計劃服務表
姓　　名　姓 　別　男　　女 　　年齡　　歲
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所在地
留　言
你是認真的嗎： 是　　否
你要體型管理的決心 ：〈最小〉12345678910  〈最大〉
(1)我想減重：        kg。
(2)想增加幾公斤：kg。
(3)保健。改善健康。
你用過何種方式減重：
　　　為什麼會失敗：
您這次為什麼要減重：
請填寫以下身體需改善之健康情形和您的基本資料，讓我們能有效幫助你做好體重控制和健康管理。

關 懷 客 戶 計 劃 服 務 記 錄 表

 日  期

  體重

身高

公斤

公分
進食習慣： 每日喝水量約c.c     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                       吃飯速度　快　中等　慢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                       食量　大　適中　小
其它生活習慣：茶  酒  吸煙  熬夜  咖啡  牛奶  炸類
                              暴飲暴食　  情緒不定　  喜歡甜食 　食慾不佳 　精神壓力大　
                              早上晚起床  含糖類飲料  三餐不定時　　
　運動的習慣：無　有

您的健康記錄：

腹瀉　

 痔瘡 痛風　 心律不整
貧血 高血壓 低血壓 心臟病
胃脹氣　 胃潰瘍 胃腸不好 拉肚子
失眠 頭痛 偏頭痛 頭暈
肝／膽  腎臟病　 肺部問題 慢性支氣管炎
哮喘 肝功能問題 疲倦 　 膽固醇
脖子僵硬 腰酸背痛 風濕病 糖尿病
青春痘 皮膚過敏 皮膚問題 月內風
風濕關節炎 肩胛酸痛 精神緊張 MC不正常
便秘 手腳冰冷 更年期障礙
其他：

  請詳實填寫您的各項資料後   按送出      　

                                                                     　            　

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